يقوم تمويل الخدمات المتعلقة بالعلاجات الصحية على مبادئ التضامن والإنصاف قصد ضمان استفادة جميع سكان المملكة من الخدمات المذكورة . ولهذه الغاية ، يحدث تأمين إجباري أساسي عن المرض يقوم على مبدأي المساهمة والتعاضد في تحمل المخاطر بالنسبة للأشخاص القادرين على تحمل واجبات الاشتراك ، وعلى مبدأ التضامن بالنسبة للأشخاص غير القادرين على ت…
مدونة التغطية الصحية الأساسية
تستفيد كل فئة أو مجموعة من الفئات التالية من نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض يكون خاصا بها : - موظفو وأعوان الدولة والجماعات المحلية والمؤسسات العمومية؛ - المهنيون والعمال المستقلون والأشخاص غير الأجراء الذين يزاولون نشاطا خاصا وذوو المعاشات منهم؛ - الأشخاص غير القادرين على تحمل واجبات الاشتراك المنصوص عليهم في الكتاب الث…
النص متوفر بالفرنسية فقط.
يحدد هذا القانون القواعد العامة المشتركة بين جميع الأنظمة والقواعد الخاصة بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالمأجورين وأصحاب المعاشات بالقطاعين العام والخاص بالقطاعين العام والخاص وكذا الأحكام الخاصة بنظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالأشخاص غير القادرين على تحمل واجبات الاشتراك . - 2 تم نسخها بمقتضى
بعده؛ - الأشخاص القادرون على تحمل واجبات الاشتراك الذين لا يزاولون أي نشاط مأجور أو غير مأجور
من الظهير الشريف رقم 1.22.65 صادر في 30 من ربيع الآخر 25( 1444 نوفمبر )2022 بتنفيذ القانون رقم 27.22 القاضي بتغيير وتتميم القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية ، الجريدة الرسمية عدد 7147 مكرر بتاريخ 5 جمادى الأولى 30( 1444 نوفمبر )2022 ص .7673 -7- وتحدد بموجب تشريعات خاصة القواعد التي يخضع لها نظاما التأمين الإج…
يضمن التأمين الإجباري الأساسي عن المرض للمؤمنين ولأفراد عائلتهم المتكفل بهم . أيا كان النظام الذي ينتمون إليه ، تغطية للمخاطر ومصاريف الخدمات الطبية الناجمة عن مرض أو حادثة أو ولادة أو تـأهيل طبي عضوي أو وظيفي . وتبقى الأخطار الناجمة عن حوادث الشغل والأمراض المهنية خاضعة للنصوص التشريعية والتنظيمية المتعلقة بها . يخول التأمين ال…
تستثنى من نطاق الخدمات التي يضمنها التأمين الإجباري الأساسي عن المرض عمليات الجراحة التجميلية والعلاج بالحامات والوخز بالإبر والميزوتيرابيا والعلاج بمياه البحر والطب التجانسي والخدمات المقدمة في إطار ما يسمى بالطب الهادئ . القسم الثالث : شروط وكيفيات إرجاع المصاريف أو تحملها الباب الأول : شروط إرجاع المصاريف أو تحملها
يضمن التأمين الإجباري الأساسي عن المرض إرجاع جزء من مصاريف العلاج أو تحملها مباشرة من قبل الهيئة المكلفة بتدبيره ، والمشار إليها بعده باسم «الهيئة المكلفة بالتدبير» ويتحمل المؤمن الجزء الباقي . ويحتفظ هذا الأخير بحرية اكتتاب تأمين تكميلي لتغطية المصاريف التي بقيت على عاتقه . غير أنه يعفى المؤمن كليا أو جزئيا من الجزء الباقي على…
تحدد نسب التغطية وشروط إرجاع المصاريف حسب كل خدمة أو مجموعة من الخدمات المضمونة بنص تنظيمي على أن لا تقل نسبة التغطية عن النسبة المطبقة في تاريخ دخول هذا القانون حيز التطبيق . ويمكن أن يتم إرجاع مصاريف بعض الأجهزة ولا سيما الأجهزة التعويضية والأدوات الطبية أو تحمل هذه المصاريف ، في شكل تعويض جزافي . وتحدد لائحة هذه الأجهزة والأدوات وكذا شروط وحدود التعويض الجزافي بنص تنظيمي
يتم إرجاع المصاريف المؤداة من قبل المستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض أو تحملها كما يلي : - حسب العمل الطبي على أساس مصنفات الأعمال المهنية المحددة من لدن السلطة الحكومية المكلفة بالصحة؛ - في شكل مبلغ جزافي حسب كل مرض أو مجموعة متجانسة من الأمراض؛ - في شكل تخصيص مبلغ إجمالي أو أداء مسبق؛ - في شكل مبلغ ثابت يحدد حسب ع…
تحدد التعريفة المرجعية الوطنية من أجل إرجاع مصاريف الخدمات الطبية المضمونة أو تحملها كما يلي : - بواسطة اتفاقيات تطبيقا لأحكام الباب الثاني من هذا القسم؛ - أو بموجب نص تنظيمي ، عند الاقتضاء؛ - 11 - - وبالنسبة للأدوية ، فإن التعريفة المرجعية الوطنية هي الثمن العمومي للأدوية؛ - وبالنسبة للأجهزة التعويضية والأدوات الطبية ، فإن التع…
لا يمكن إرجاع مصاريف الخدمات الطبية المضمونة برسم التأمين الإجباري الأساسي عن المرض أو تحملها إلا إذا كانت هذه الخدمات موصوفة ومقدمة داخل التراب الوطني . غير أن الخدمات المقدمة خارج التراب الوطني للمستفيدين من التأمين الإجباري الأساسي عن المرض يمكن أن تقبل ، في نطاق الحدود المقررة في هذا القانون والنصوص المتخذة لتطبيقه ، إذا ما…
يحتفظ المستفيد من نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بحرية اختيار الطبيب المعالج والمؤسسة الصحية والصيدلي ، وعند الاقتضاء ، الإطار شبه الطبي ومورد الأجهزة التعويضية والأدوات الطبية الواردة في الوصفة الطبية ، مع مراعاة الإجراءات الضبطية المحددة في هذا القانون والنصوص المتخذة لتطبيقه ، بناء على اقتراح من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي
تتم تغطية مصاريف الخدمات الطبية حسب نوع وطبيعة كل خدمة : - 12 - - إما عن طريق التحمل المباشر من لدن الهيئة المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض في حدود نسبة التغطية المشار إليها في المادة 10 أعلاه؛ - وإما عن طريق الأداء المسبق من لدن المؤمن أو المستفيد لمصاريف الخدمات المذكورة على أن يدلي إلى الهيئة المكلفة بتدب…
تحدد بنص تنظيمي : - كيفيات إيداع الوثائق المثبتة للمصاريف المؤداة من قبل المؤمن وكذا آجال هذا الإيداع؛ - الآجال القصوى لإرجاع المصاريف الطبية للمؤمنين من قبل الهيئات المكلفة بالتدبير على أساس أن لا تتجاوز ثلاثة أشهر أو من أجل حصولهم على التحمل؛ - الآجال القصوى لصرف المستحقات لفائدة مقدمي العلاجات عندما يتعلق الأمر بالثالث المؤدي على أساس أن لا تتجاوز ستة أشهر
إن عدم تقيد المؤمن بالإجراءات والقواعد التنظيمية التي تخوله الحق في إرجاع المصاريف لا يترتب عنه ضياع حقه في هذا الإرجاع ، إذا تثبت طبقا للشروط المحددة بنص تنظيمي ، أن الأمر خارج عن إرادته بصفة كلية ، وبصورة خاصة إذا كان الأمر يرجع إلى حالته الصحية . - 13 - المادة 17 المكررة 3 يرخص للهيئات المكلفة بتدبير نظام التأمين الإجباري الأ…
تحدد العلاقات بين الهيئات المكلفة بالتدبير ومقدمي الخدمات الطبية في القطاعين العام والخاص ، ولا سيما ما يتعلق بالتعريفات المرجعية الوطنية من أجل إرجاع المصاريف أو تحملها بموجب اتفاقيات وطنية تبرم بمبادرة من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ، وتحت إشرافها طبقا لأحكام هذا القانون والنصوص المتخذة لتطبيقه
تبرم الاتفاقيات الوطنية فيما يخص الخدمات الطبية المقدمة من قبل القطاع الخاص بين مجموع الهيئات المكلفة بالتدبير ، من جهة ، والمجالس الوطنية للهيئات المهنية المعنية ومساهمة منظمة أو عدة منظمات نقابية ذات الطابع الوطني لمقدمي الخدمات الطبية ، من جهة أخرى . وعند عدم وجود هيئة مهنية تبرم هذه الاتفاقية الوطنية بين مجموع الهيئات المكلف…
يحدد إطار اتفاقي نموذجي بالنسبة لكل اتفاقية وطنية بنص تنظيمي ، وذلك بناء على اقتراح من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي بعد استشارة ممثلي الهيئات المهنية المنتجة للخدمات الطبية قبل عرضها على مصادقة الإدارة
تحدد آجال وكيفيات إبرام الاتفاقيات الوطنية بنص تنظيمي . ويتعين أن تصادق الإدارة على هذه الاتفاقيات قبل الشروع في تطبيقها . وفي حالة عدم الاتفاق على مضمون الاتفاقيات الوطنية ، فإن الإدارة تقر الاستمرار في العمل تلقائيا بالاتفاقية السابقة المبرمة بموجب هذا ، أو تقرر عند الاقتضاء ، نظاما للتعريفة بعد استشارة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي
تعتبر باطلة وغير ذات أثر كل اتفاقية تتعلق بنفس الموضوع تبرم خارج نطاق أحكام هذا القانون والنصوص المتخذة لتطبيقه . - 15 - المادة 23 إذا تمت المصادقة على اتفاقية وطنية ، يعتبر منضما إليها تلقائيا كل مقدم للخدمات الطبية ينتمي إلى المهنة . وإذا رغب أحد مقدمي الخدمات الطبية في عدم الانضمام إلى الاتفاقية الوطنية وجب عليه أن يصرح بذلك…
نسخت
يمكن أن تقرر الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ، بناء على طلب هيئة مكلفة بالتدبير ، وضع مقدم الخدمات الطبية خارج الاتفاقية بسبب عدم احترامه لأحكامها أو خرق هذه الأحكام ، بعد تمكينه من تقديم ملاحظاته وذلك علاوة على العقوبات الصادرة عن الهيئة . ويقرر الوضع خارج الاتفاقية لمدة محددة . تحدد شروط وكيفيات الوضع خارج الاتفاقيات والانضمام إليها مجددا بنص تنظيمي
يتم إرجاع مصاريف الخدمات الطبية المضمونة بموجب هذا القانون أو تحملها على أساس التعريفة المرجعية الوطنية المحددة في الاتفاقية سواء كان مقدم الخدمات الطبية منضما إلى الاتفاقية أو غير منضم إليها ، وذلك طبقا لأحكام المادتين 11 و 12 من هذا القانون . - 16 - الباب الثالث : المراقبة الطبية
يتعين على الهيئات المكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض تنظيم مراقبة طبية تهدف بصفة خاصة إلى فحص مدى مطابقة الوصفات وتقديم العلاجات المطلوبة طبيا وفحص صحة الخدمات على المستوى التقني والطبي ، وعند الاقتضاء ، معاينة التجاوزات وحالات الغش المتعلقة بالوصفات والعلاجات والفوترة . ولهذه الغاية ، تؤهل الهيئات المكلفة بالتدبير…
يجوز للطبيب المكلف بالمراقبة الطبية ، قصد تمكينه من ممارسة المهام الموكولة إليه بموجب الفقرة الثانية من المادة 26 أعلاه ، أن يطلب استدعاء الشخص المعني أو زيارته بمقر سكناه أو بمكان استشفائه . يمكن للأطباء المعالجين الحضور أثناء إجراء فحوصات المراقبة الطبية ، وذلك بناء على طلب المستفيد أو الطبيب المكلف بالمراقبة
يتعين على الأطباء ومديري المصحات والمؤسسات الصحية كيفما كان نظامها الأساسي أن يسمحوا للطبيب المكلف بالمراقبة الطبية بولوج أماكن الاستشفاء بكل حرية ، وأن يضعوا رهن إشارته جميع الوثائق اللازمة للقيام بمهام المراقبة المنوطة به
لا يمكن لأي مستفيد من الخدمات المقررة بموجب هذا القانون أن يتملص من المراقبة الطبية ، وفي حالة الرفض يوقف إرجاع المصاريف المدفوعة برسم الخدمات الطبية موضوع المراقبة بالنسبة للفترة التي استحال إجراء المراقبة خلالها . يجب أن تتم المراقبة الطبية خلال الآجال القانونية المحددة لإرجاع المصاريف مع مراعاة أحكام المادة 30 بعده
في حالة إجراء مراقبة طبية ، فإن القرار المتخذ من قبل الهيئة المكلفة بالتدبير بناء على هذه المراقبة ، يتم إبلاغه إلى علم المعني بالأمر . وللمستفيد الذي يخضع للمراقبة حق الطعن في هذا القرار لدى الوكالة الوطنية للتأمين الصحي التي تعين طبيبا خبيرا من أجل القيام بفحص جديد . تلزم استنتاجات الطبيب الخبير الطرفين معا
تحدد الكيفيات والآجال والشروط التي تمارس ضمنها المراقبة الطبية بمرسوم . - 18 - القسم الرابع : أحكام مشتركة تتعلق بتدبير خدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ومراقبتها الباب الأول : شروط تخويل الحق في الاستفادة من الخدمات والاحتفاظ به ووقفه وفقدانه
يتوقف تخويل الحق في الاستفادة من خدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض على الأداء المسبق لمبالغ الاشتراك ، وتؤهل الهيئة المكلفة بالتدبير لوقف تقديم الخدمات إذا لم يتم القيام بهذا الأداء بصورة فعلية ، مع مراعاة أحكام المادة 102 من هذا القانون . غير أنه يتعين على الهيئة المكلفة بالتدبير ، إذا كان المؤمن المعني أو أحد من ذوي حقوق…
يتعين على الهيئات المكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض فحص مدى استيفاء الأشخاص الخاضعين لأنظمتها لشروط القبول ومراقبتها ، والتأكد باستمرار من أحقيتهم في الاستفادة من الخدمات أو عدمها
باستثناء الأشخاص المؤمنين في نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالأشخاص غير القادرين على تحمل واجبات الاشتراك ، يستفيد الأشخاص الذين لم يستوفون شروط الاستفادة من نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض سواء بصفتهم مؤمنين أو بصفتهم ذوي حقوق ، ابتداء من التاريخ الذي لم تعد فيه هذه الشروط متوافرة ، من الاحتفاظ بحقهم في ال…
مع مراعاة أحكام البند "ج" من المادة 72 من هذا القانون ، فإن ذوي حقوق المؤمن المتوفى الذين لا يستفيدون من أي نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض بأي صفة أخرى - 20 - يستمرون في الاستفادة خلال مدة سنتين من خدمات نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الذي كان الهالك منتميا إليه عند وفاته
في حالة انحلال ميثاق الزوجية ، فإن زوجة المؤمن التي لا تستفيد بأية صفة أخرى من نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض ، تستمر في الاستفادة ، خلال سنة واحدة ، من خدمات التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الذي كانت منتمية إليه في تاريخ انحلال ميثاق الزوجية بصفتها من ذوي الحقوق . المادة 437 الباب الثاني : قواعد الانخراط والتسجيل والتدبير
النص متوفر بالفرنسية فقط.
تحدد قواعد تدبير كل نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض وكذا الهيئة المكلفة بهذا التدبير بموجب الأحكام القانونية والتنظيمية الخاصة به
تحدد كيفيات انخراط وتسجيل الخاضعين لأنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض بموجب الأحكام القانونية والتنظيمية الخاصة بكل نظام . - 4 تم نسخها بمقتضى المادة 6 من الظهير الشريف رقم 1.22.65 صادر في 30 من ربيع الآخر 25( 1444 نوفمبر )2022 بتنفيذ القانون رقم 27.22 القاضي بتغيير وتتميم القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية ، الجريدة الرسمية عدد 7147 مكرر بتاريخ 5 جمادى الأولى 30( 1444 نوفمبر )2022 ص
يسري أثر الانخراط ، وتبعا له التسجيل لدى هيأة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ابتداء من اليوم الأول للشهر الذي يلي الشهر الذي يستوفي خلاله المؤمنون شروط الانخراط والتسجيل
يمنع على الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض رفض انخراط مؤسسة أو تسجيل شخص خاضع لنظام من الأنظمة التي تدبرها
يمنع على الهيئات المكلفة بتدبير التأمين الإجباري الأساسي عن المرض ممارسة انتقاء المخاطر والأشخاص وإقصاء المؤمنين والمستفيدين لأي سبب من الأسباب
يتعين على الهيئات المكلفة بالتدبير أن توافي سنويا الإدارات المعنية والوكالة الوطنية للتأمين الصحي بالوثائق الإحصائية والمعلومات المتعلقة بالاستهلاك الطبي للمؤمنين ، وبتدبيرها ومحاسبتها وفق شروط تحدد بنص تنظيمي . ويتعين عليها أن تقدم سنويا إلى هذه الوكالة توقعاتها المالية وفق شروط تحدد بنص تنظيمي . - 22 - الباب الثالث : حالات الت…
من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية ، الصادر بتنفيذه الظهير الشريف رقم 1.11.46 بتاريخ 29 من جمادى الآخرة 2( 1432 يونيو )2011 ؛ الجريدة الرسمية عدد 5956 بتاريخ 27 رجب 30( 1432 يونيو )2011 ص 3105 ؛ - القانون رقم 01.05 بتغيير المادة 147 من القانون رقم 65.00 بمثابة مدونة التغطية الصحية الأساسية ، الصادر بتنفيذه…
تشمل موارد التأمين الإجباري الأساسي عن المرض : -5 تم تعديل المادة 44 أعلاه ، بمقتضى القانون رقم 19.11 الصادر بتنفيذه الظهير الشريف رقم 1.11.46 بتاريخ 29 من جمادى الآخرة 2( 1432 يونيو ،)2011 الجريدة الرسمية عدد 5956 بتاريخ 27 رجب 30( 1432 يونيو )2011 ص .3105 - 23 - - الاشتراكات والزيادات والغرامات وجزاءات التأخير المستحقة تطبيقا…
يحدد وعاء اشتراكات المؤمنين من لدن كل نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض حسب نظام الأجور بالنسبة لغير المأجور ، وطبيعة الدخل بالنسبة لغير المأجور ، ، ويحدد وعاء الاشتراكات المؤداة من طرف الدولة لفائدة المؤمنين في نظام التأمين الإجباري الأساسي عن المرض الخاص بالأشخاص غير القادرين على تحمل واجبات الاشتراك بنص تنظيمي على أساس مبلغ جزافي
يتم احتساب نسبة الاشتراك بكيفية تضمن التوازن المالي لكل نظام للتأمين الإجباري الأساسي عن المرض ، أخذا في الاعتبار تكاليف الخدمات المقدمة وتكاليف التدبير الإداري ومبلغ الاقتطاع الذي يتم لفائدة الوكالة الوطنية للتأمين الصحي وكذا تكوين الاحتياطي الأمني المنصوص عليه في المادة 50 أدناه
تحدد نسبة الاشتراك بالنسبة لكل نظام ولكل فئة من المؤمنين بمرسوم ، بناء على اقتراح من الوكالة الوطنية للتأمين الصحي . وفي حالة عدم وجود توازن مالي ، يتم تعديل نسبة الاشتراك طبقا لنفس الشروط بعد استشارة الفرقاء الاجتماعيين
يمنع على الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض وكذا الوكالة الوطنية للتأمين الصحي ، استعمال موارد التأمين الإجباري الأساسي عن المرض لأغراض أخرى غير تلك المنصوص عليها في هذا القانون
يتعين على الهيئات المكلفة بتدبير أنظمة التأمين الإجباري الأساسي عن المرض تكوين احتياطي أمني واحتياطات تقنية لتغطية المصاريف الباقية الواجب دفعها برسم الخدمات المضمونة بموجب هذا القانون . وتحدد كيفيات تكوين هذه الاحتياطيات وتدبيرها وتمثيلها بمنشور تصدره هيئة مراقبة التأمينات والاحتياط الاجتماعي ، يتخذ بعد استطلاع رأي لجنة التقنين…